Plan for lindring

Plan for lindring – utkast / forslag om mulig tidspunkt for oppstart og innhold
(Mal for Plan for lindring kan lastes ned nederst på denne siden, begrepet Plan for lindring brukes synnonym til Palliativ Plan)

En Plan for lindring er et verktøy som skal tilby gode informasjoner og føringer for behandling pleie og omsorg av pasienter med langtkommen alvorlig sykdom. Som en fagplan skal den hovedsakelig støtte helsepersonellet. Å opprette en Plan for lindring kreves en samtale med pasienten og pårørende med tilbakemeldinger om hva dem tenker om sykdomsforløpet og framtida.

Tidspunktet for oppstart er fleksibelt og må tilpasses pasientens og pårørendes behov. Planen kan initieres på sykehus, sykehjem eller mens pasienten er hjemme. Det kreves tverrfaglig samarbeid mellom lege, sykepleier og ved behov andre yrkesgrupper.

Innholdet i Plan for lindring kan være grunnlag for avgjørelser rundt pasientens videre behandling særlig i sammenheng med strakstiltak hvis spørsmål dukker opp etter vanlig kontortid eller på helg / helligdager. Den skal være enkelt og tiltakene godt gjennomførbart.

Planen skal være dynamisk og må oppdateres i videre sykdomsforløpet. Det kan for eksempel være aktuelt når en pasient skifter behandlingsnivået (innleggelse eller utskrivelse sykehus / sykehjem) eller ved tydelige forandringer i funksjonsnivået.

Når pasienten nærmer seg sluttfasen er det viktig at planen oppdateres med en tiltaksplan for de siste levedager. Det stiller krav til helsepersonellet i form av god kommunikasjon med pasient og pårørende rundt livets siste fase. Tiltaksplanen for de siste levedager skal inneholde en liste med medikamenter til subcutan administrasjon for god symptomlindring. Medikamentene og nødvendig utstyr må være tilgjengelig (evt. medikamentskrin).

Prosessen rundt en Plan for lindring for pasienter med langtkommen alvorlig sykdom og begrenset levetid settes i gang med å kartlegge pasientens og pårørendes behov, ønsker, forventninger, håp, og nettverk i sammenheng med videre behandling og omsorg. Det skal helst være tidlig i sykdomsforløpet særlig hvis man vet at kognitive funksjoner til pasienten avtar etter hvert (for eksempel hos demens pasienter). Resultatene til en systematisk kartlegging skal være grunnlag for den første versjonen av planen. Det er ikke krav om at man oppretter en fullstendig plan med engang hvis man legger vekt på gode oppdateringer. Viktig er at helsenettverket, som skal ledsage pasienten og pårørende gjennom hele videre forløpet, etableres og styrkes tidligst mulig. Fastlegen / tilsynslegen og sykepleien overtar hovedansvar og blir støttet av spesialisthelsetjenesten.

Plan for lindring skal oppdateres i samarbeid med lege og sykepleier samt evt. andre yrkesgrupper når;

  • legen eller sykepleieren, pasienten eller pårørende ser behov for oppdatering
  • den antatte levetida er under ett år (hvis legen svarer nei på spørsmålet: «Ville du har vært    overrasket hvis pasienten din dør i løpet av det nærmeste året?»)
  • den antatte levetida er under 6 måneder (hvis legen svarer nei på spørsmålet: «Ville du har vært overrasket hvis pasienten din dør i løpet av det nærmeste 6 måneder?»)
  • pasienten hadde gjentatte sykehusinnleggelser i sammenheng med grunnsykdommen i løpet av de siste 12 måneder
  • pasientens funksjonsnivå begynner å bli dårlig (oppegående mindre enn 4 timer om dagen)
  • legen avslutter behandlingen av grunnsykdommen og fokuserer på symptomlindring
  • pasienten eller pårørende selv spør om behandling ved livets slutt
  • det nærmer seg livets sluttfase (antatt levetid mindre enn to uker)


Utvidet Individuell plan
 
Pasienter som trenger et mer koordinert tjenestetilbud, skal ha en plan som skal omfatte alle aktuelle tjenesteområder, jf. forskrift om individuell plan, Helse- og omsorgstjenesteloven og Spesialisthelsetjenesteloven. Det gjelder for eksempel ofte ALS pasienter. Både kommunen og helseforetaket har ansvar for å utarbeide individuell plan til pasienter som har behov for det, men i henhold til nytt lovverk har kommunen ansvaret for å koordinere arbeidet dersom begge nivåer er involvert. Både helseforetaket og kommunen skal også tilby koordinator til pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med planen.

I palliasjon må utformingen og omfanget av den individuelle planen tilpasses pasientens spesielle situasjon med stadig endring i tilstanden og vekslende behov for oppfølging og tiltak.

Hovedmålet for planen må være at den bidrar til en helhetlig og forutsigbar tjeneste med tydelig oppgavefordeling og tydelige avtaler om tilgjengelighet og oppfølging.
 
En utvidet Individuell plan skal inneholde
  • pasientens skriftlige samtykke
  • en koordinator, f.eks. hjemmesykepleier
  • pasientens mål
  • en ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde
  • kontaktoversikt og ansvarsfordeling, inkl. kveld, natt og helg
  • avtalt oppfølging
  • klare retningslinjer for hvor og hvordan ev. innleggelse skal ordnes. Dersom åpen retur-begrepet brukes, skal dette være klart definert.

(Nasjonal handlingsplan med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen)

 





RESULTATMÅL

Pasienter med behov for palliasjon i ROR-kommunene identifiseres og får tilbud om tilpasset
Plan for lindring.

 Delmål Tiltak
Identifisere pasienter med behov for palliasjonIntrodusere kriterier fra Gold Standards framework
 Anpasse eksisterende kartleggingsskjema                
 Kartlegge palliative pasienter
Adaptere plan for lindring til kommunenes systemUtarbeide mal for plan for lindring for kommunene                                                
 Bygge inn planen i eksisterende mal for individuell plan for ikke    palliative pasienter
 Utarbeide plan for lindring for pasientene i ROR-kommunene



ĉ
bardo.driller@t-online.de,
17. feb. 2015, 05:33
ĉ
bardo.driller@t-online.de,
17. feb. 2015, 05:34
ć
Lillian Karlsen,
15. des. 2014, 00:32
Comments